Une liste qui répond aux nouvelles exigences de la LAMal

Suite à la révision de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) de 2007, les cantons sont chargés de revoir, d’ici au 1er janvier 2015, leur planification des soins hospitaliers stationnaires selon les critères de qualité et d’économicité des prestations. La révision de la planification valaisanne a été initiée en 2012 et se clôt avec l’adoption de la liste hospitalière pour les soins somatiques aigus. Pour rappel, les listes hospitalières pour la réadaptation, les soins palliatifs, la psychiatrie et les lits d’attente ont été adoptées en septembre dernier (voir communiqué du 29 septembre 2014).

La liste pour les soins somatiques aigus a été élaborée en s’appuyant sur la méthodologie recommandée par la CDS et appliquée par 24 cantons. Cette méthodologie définit de manière détaillée et précise les prestations que chaque établissement peut pratiquer à charge de l’assurance obligatoire des soins, ainsi que les exigences médicales spécifiques à remplir pour chaque groupe de prestations. Des mandats de prestations sont attribués à l’Hôpital du Valais (HVS), l’Hôpital Riviera-Chablais Vaud-Valais (HRC), la Clinique de Valère à Sion, la Clinique CIC Valais à Saxon et la Clinique lucernoise de Montana. Les sites de Montreux et de Vevey, qui font désormais partie de l’HRC, figurent également sur la liste valaisanne. La liste entrera en vigueur le 1er janvier 2015. Les établissements ont une demi-année ou jusqu’au 30 juin 2015 pour mettre en œuvre les changements qui en découlent et se conformer à toutes les exigences requises.

Mandats attribués sous condition

Certains mandats de prestations sont attribués sous réserve qu’une collaboration formelle soit finalisée d’ici au 30 juin 2015. C’est le cas notamment pour certains mandats accordés à l’HRC (site de Monthey), à la Clinique de Valère et à la Clinique CIC Valais. Ces établissements doivent mettre en place des collaborations pour certaines prestations afin de répondre à des exigences médicales spécifiques. Le Conseil d’Etat a également retenu comme principe la possibilité d’accorder des mandats provisoires. Il a ainsi décidé de donner un mandat provisoire de deux ans pour la chirurgie bariatrique (chirurgie de l’obésité) à l’Hôpital du Valais (site de Sion). Cet établissement remplit toutes les exigences à l’exception de la certification SMOB (Swiss Society for the Study of Morbid Obesity) qui est en cours.

Obligation d’admission

Conformément à la LAMal, les établissements ayant obtenu un mandat de prestations sont tenus de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton, pour les prestations prévues dans le mandat et dans les limites de leurs capacités, sans distinction d’âge, de sexe, de comorbidités, d’origine ou de couverture d’assurance. Ainsi, par exemple, il n’est pas nécessaire de disposer d’une assurance complémentaire pour être admis dans une clinique privée pour les prestations relevant de son mandat.

Financement de cas particuliers

Un séjour hospitalier stationnaire s’avère parfois nécessaire dans un établissement ne disposant pas d’un mandat pour la prestation en question. Ces situations peuvent survenir en raison de complications imprévisibles suite à un traitement ambulatoire ou lors d’admissions en urgence. Des biais liés au logiciel de groupement des prestations peuvent également aboutir au classement d’un séjour hospitalier dans un groupe hors mandat. Le Conseil d’Etat a décidé de participer au financement de ces cas particuliers sous certaines conditions. Le nombre de cas pouvant être reconnus à ce titre pour chaque établissement ne doit en principe pas dépasser 10 par groupe de prestations durant l’année considérée. Si l’hospitalisation fait suite à un traitement ambulatoire, l’établissement doit être au bénéfice d’une autorisation pour pratiquer ce type d’intervention en ambulatoire. Ce principe sera notamment appliqué pour certaines prestations de la Clinique de Valère comme l’endocrinologie, la gastroentérologie, la pneumologie, l’oncologie et la cardiologie interventionnelle, cette clinique remplissant les exigences requises pour une prise en charge ambulatoire dans ces domaines.

Evolution des coûts

La planification hospitalière a pour but de réguler l’offre de manière à couvrir les besoins en évitant les surcapacités. Compte tenu de la liste hospitalière arrêtée et de l’accroissement des besoins lié essentiellement à l’évolution démographique, le canton prévoit une augmentation de sa participation financière d’environ 20 millions de francs d’ici à 2020 pour les soins somatiques aigus. En l’absence de planification, il faudrait s’attendre à des montants encore plus élevés. Un système de monitorage sera mis en place pour suivre année après année si les projections établies correspondent à l’évolution effective des besoins, si l’offre répertoriée peut les couvrir et si les exigences en termes de qualité et d’économicité des prestations sont respectées.

La liste hospitalière 2015 pour les soins somatiques aigus ainsi qu’une carte résumant l’attribution des prestations intracantonales aux établissements hospitaliers figurent en annexe du communiqué.